Reavaliação do nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento de pacientes com COVID-19 não hospitalizados e com alto risco de doença grave / Revalidation of nirmatrelvir/ritonavir for the treatment of patients with COVID-19 who are not hospitalized and with a high risk of serious illness

INTRODUÇÃO: Pacientes com fatores de risco como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte por covid-19 aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com 2 fatores de risco e 76% na presença de 8 fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema público. O medicamento nirmatrelvir associado ao ritonavir têm o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. Ele é indicado para pacientes com Covid-19 leve a moderada, não hospitalizados, até 5 dias do início dos sintomas. Apesar dos avanços da vacinação no Brasil, evidências sobre a falha vacinal em idosos e imunodeprimidos destacam a importância da disponibilidade de alternativas terapêuticas para essas populações. O presente relatório teve por objetivo avaliar evidências sobre a efetividade do tratamento em pacientes vacinados com alto risco de agravamento da doença. PERGUNTA: O medicamento nirmatrelvir/ritonavir é eficaz, seguro e custo-efetivo para pacientes com covid19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Resultados obtidos a partir de estudos observacionais de mundo real confirmaram os resultados do ensaio clínico do medicamento nirmatrelvir/ritonavir, demonstrando que o tratamento de pacientes de grupos de risco é capaz de reduzir o risco de desfechos desfavoráveis como internação e óbito entre cerca de 50% e 70%, inclusive entre pacientes previamente vacinados. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário do relatório de recomendação do nirmatrelvir/ritonavir foi atualizada considerando-se o cenário atual da pandemia no Brasil. De acordo com a nova análise, o uso do nirmatrelvir/ritonavir por pacientes com idade ≥ 65 anos e imunossuprimidos com idade ≥ 18 anos, resultaria em uma economia de recursos de R$ 408.957.111,38 em 5 anos. Ressalta-se, no entanto, que devido à dinâmica de difícil previsão da pandemia, este montante está sujeito à incerteza. Considerando-se a análise realizada anteriormente no relatório de recomendação, pode-se concluir que o montante economizado se reduz proporcionalmente à redução do número de casos da doença na população alvo. CONSIDERAÇÕES FINAIS: De acordo com as evidências atualmente disponíveis, o uso do nirmatrelvir/ritonavir é efetivo e seguro para pacientes com covid-19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença. O impacto orçamentário está sujeito a incertezas já que o número de casos da doença no horizonte temporal da análise é de difícil previsão. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 16ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 1º de novembro de 2023, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento de pacientes com Covid-19 não hospitalizados com idade a partir de 65 anos ou pacientes imunossuprimidos a partir de 18 anos de idade. Os membros do Comitê concordaram na manutenção da indicação de uso, não havendo ampliação do público-alvo, justificada pela restrição orçamentária, considerando que há incremento de custo da aquisição da tecnologia, ainda que haja economia de recursos ao serem evitadas internações e óbitos. CONSULTA PÚBLICA: Das nove contribuições recebidas, cinco contribuições foram de cunho técnico-científico e quatro contribuições de experiência ou opinião. Todas as contribuições concordaram com a recomendação preliminar da Conitec de incorporar o nirmatrelvir/ritonavir. Duas contribuições técnico-científicassugeriram ampliação da população elegível ao tratamento com o medicamento com a inclusão de indicação para pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min/1,73m2 e de pacientes adultos com asma grave independentemente da faixa etária. Uma contribuição técnico-científica enviada pela empresa fabricante do medicamento expressou sua concordância com e solicitou a inclusão de informaçõea adicionais no relatório. As contribuições de experiência ou opinião ressaltaram a eficácia e segurança do medicamento para a população alvo. RECOMEDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 01 de fevereiro de 2024, deliberaram, por unanimidade, após reavaliação, manter a incorporação do nirmatrelvir/ritonavir, no SUS, para o tratamento da Covid-19 nos seguintes grupos de pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal: a) imunocomprometidos com idade ≥ 18 anos; b) com idade ≥ 65 anos. Foi assinado o registro de deliberação nº 874/2024. DECISÃO: manter a incorporação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, de nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento da Covid-19 para pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal e com idade igual ou superior a 65 anos ou imunocomprometidos com idade igual ou superior a 18 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 46, seção 1, página 54, em 07 de março de 2024.

Antioxidant and anti-inflammatory activities of Lespedeza cuneata in Coal fly ash-induced murine alveolar macrophage cells

Lespedeza cuneata (LC) is a perennial plant used in herbal medicine to treat numerous diseases, including prostatic hyperplasia, diabetes, early atherosclerosis, and hematuria. Reference collections of bioactive compounds of LC are crucial for the determination of their pharmacological properties. However, little is known regarding its anti-oxidative and anti-inflammatory effects in alveolar macrophage (MH-S) cells. This study examined whether LC can inhibit reactive oxygen species and Coal fly ash (CFA) induced inflammation in MH-S cells. The anti-oxidative effects of LC were evaluated using 1,1-diphenyl-2-picrylhydrazyl (DPPH) and 2,2'-azino-bis(3-ethylbenzothiazoline-6-sulfonic acid) (ABTS) assays, anti-inflammatory effects were examined using nitric oxide (NO) assay, and cytotoxicity was analyzed using methyl thiazolyl tetrazolium assay. The expression of inflammatory cytokine genes was assessed through a reverse-transcription polymerase chain reaction. Our results revealed that LC exhibited high radical scavenging activity and a dose-dependent (7.8–1,000 μg/mL) inhibition of oxidation as compared to ascorbic acid and Trolox. It also inhibited CFA-induced NO production in MH-S cells. Moreover, it suppressed the CFA exposure-mediated expression of pro-inflammatory mediators and cytokines, including inducible nitric oxide synthase (iNOS), cyclooxygenase-2 (COX-2), interleukin (IL)-1β, IL-6, and tumor necrosis factor-α. These results suggest that LC is a potent antioxidant and anti-inflammatory agent that can be useful as a nutraceutical product.

Intracellular Loop in the Brain Isoforms of Anoctamin 2 Channels Regulates Calcium-dependent Activation

Anoctamin 2 (ANO2 or TMEM16B), a calcium-activated chloride channel (CaCC), performs diverse roles in neurons throughout the central nervous system. In hippocampal neurons, ANO2 narrows action potential width and reduces postsynaptic depolarization with high sensitivity to Ca2+ at relatively fast kinetics. In other brain regions, including the thalamus, ANO2 mediates activity-dependent spike frequency adaptations with low sensitivity to Ca2+ at relatively slow kinetics. How this same channel can respond to a wide range of Ca2+ levels remains unclear. We hypothesized that splice variants of ANO2 may contribute to its distinct Ca2+ sensitivity, and thus its diverse neuronal functions. We identified two ANO2 isoforms expressed in mouse brains and examined their electrophysiological properties: isoform 1 (encoded by splice variants with exons 1a, 2, 4, and 14) was expressed in the hippocampus, while isoform 2 (encoded by splice variants with exons 1a, 2, and 4) was broadly expressed throughout the brain, including in the cortex and thalamus, and had a slower calcium-dependent activation current than isoform 1. Computational modeling revealed that the secondary structure of the first intracellular loop of isoform 1 forms an entrance cavity to the calcium-binding site from the cytosol that is relatively larger than that in isoform 2. This difference provides structural evidence that isoform 2 is involved in accommodating spike frequency, while isoform 1 is involved in shaping the duration of an action potential and decreasing postsynaptic depolarization. Our study highlights the roles and molecular mechanisms of specific ANO2 splice variants in modulating neuronal functions.

Evaluation of the mechanical properties of current biliary self-expandable metallic stents: axial and radial force, and axial force zero border

Background/Aims@#Mechanical properties (MPs) and axial and radial force (AF and RF) may influence the efficacy and complications of self-expandable metallic stent (SEMS) placement. We measured the MPs of various SEMSs and examined their influence on the SEMS clinical ability. @*Methods@#We evaluated the MPs of 29 types of 10-mm SEMSs. RF was measured using a conventional measurement device. AF was measured using the conventional and new methods, and the correlation between the methods was evaluated. @*Results@#A high correlation in AFs was observed, as measured by the new and conventional manual methods. AF and RF scatterplots divided the SEMSs into three subgroups according to structure: hook-and-cross-type (low AF and RF), cross-type (high AF and low RF), and laser-cut-type (intermediate AF and high RF). The hook-and-cross-type had the largest axial force zero border (>20°), followed by the laser-cut and cross types. @*Conclusions@#MPs were related to stent structure. Hook-and-cross-type SEMSs had a low AF and high axial force zero border and were considered safest because they caused minimal stress on the biliary wall. However, the increase in RF must be overcome.

Novel surgical use of electrosurgical tip cleaners in subdermal excision for axillary osmidrosis

Background@#Axillary osmidrosis is a disease characterized by axillary malodor. The conventional treatment method of subdermal excision uses Metzenbaum scissors. Recently, subdermal excision using the Versajet system was introduced. However, it is an expensive surgical tool, and a recent study demonstrated a higher frequency of axillary skin necrosis with the Versajet. We propose a novel, cost-effective, and safe subdermal excision method that utilizes an electrosurgical tip cleaner (ETC). @*Methods@#Our retrospective cohort study included 27 patients who underwent subdermal excision from June 2012 to November 2021. The patients were classified into three groups according to the surgical method: Metzenbaum scissors, Versajet, and ETC. The operation time, hospitalization cost, and postoperative complications were investigated. @*Results@#The number of patients in the Metzenbaum scissors, Versajet, and ETC groups was seven, eleven, and nine, respectively. The mean operation time and hospitalization cost were significantly different among the three groups (P<0.05). The longest mean operation time was observed in the Metzenbaum scissors group (112.9±23.6 minutes), followed by the ETC and Versajet groups (76.4±27.1 and 64.2±24.8 minutes, respectively). The most expensive method was the Versajet ($2,346.1±517.7), followed by the ETC and Metzenbaum scissors ($1,391.8±317.7 and $1,279.6±287.5, respectively). No postoperative complications were observed. @*Conclusions@#The ETC is a novel method of subdermal excision, comparable to Metzenbaum scissors or Versajet. Therefore, it is recommended for situations where it is necessary to consider both the time and cost of surgery.

Rapidly growing juvenile xanthogranuloma in an adult: a case report

Juvenile xanthogranuloma is a benign tumor made up of non-Langerhans histiocytes that predominantly occurs in infancy and early childhood. Juvenile xanthogranuloma can be differentiated from xanthoma by the distribution of the lesions and the absence of lipid abnormalities. It usually develops on the trunk and upper and lower extremities. Histologically, xanthogranulomas show a mixed cellular dermal infiltration with histiocytes, lymphocytes, eosinophils and Touton-type multinucleated giant cells. Classically, juvenile xanthogranuloma is a disease that largely affects infants and children. We describe a rare case of juvenile xanthogranuloma that suddenly developed in the axillary region of a male adult.

Allergen sensitization trajectories in children with respiratory and allergic diseases

Purpose@#There is a lack of a report about the trajectories of allergen sensitization, although it is important to understand the change of allergen sensitization to manage allergic disease. This study aimed to analyze the change and trajectories of allergen sensitization in children with respiratory and allergic diseases. @*Methods@#From 2006 to 2020, children with respiratory and allergic diseases or screened for allergic sensitization were evaluated. We visualized the alterations and the trajectories of allergen sensitization using stacked area graphs, box plots, and Sankey diagrams. @*Results@#A total of 2,804 subjects were included, and allergic rhino-conjunctivitis was diagnosed in 1,931 children (68.9%). The mean age for the first test was 4.1 years, and that for the second test was 6.5 years. Children sensitized to class 1 food allergen before age 5 showed sensitizations more for other allergens and at a younger age after age 5 than children who were not. The atopic tendency continued once it had been obtained before the early school age in the persistence or the new development of sensitization. @*Conclusion@#Allergen sensitization has changed over time and has shown different patterns according to age. Its trajectory has taken a wide variety of courses in children with respiratory and allergic diseases until the early school age. These changes reflect the allergic diseases and socio-environmental characteristics of children and adolescents.

Correlation of REG1A, Claudin 7 and Ki67 expressions with tumor recurrence and prognostic factors in superficial urothelial urinary bladder carcinomas

A?m: Superficial urothelial urinary bladder tumors are neoplasms that frequently recur and have a potential for invasion and metastasis. REG gene family is composed of various acute phase reactants, lectins, antiapoptotic factors, and growth factors that are effective on pancreatic island cells, neural cells, and epithelial cells. REG1A and REG1B are two forms of the human REG1 gene. It is reported that they are expressed in several cancers and are correlated with the prognosis of the patient. Claudins are integral transmembrane proteins that interconnect cells. However, their role in human tumorigenesis is extremely controversial. The aim of this study is to evaluate the relationship of REG1A, claudin 7 protein expressions, and Ki67 proliferation index in superficial urothelial urinary bladder tumors with well-known parameters of prognosis and tumor recurrence, and also to clarify whether these parameters are independent prognostic factors or not. Materials and Methods: A hundred and eleven patients diagnosed with superficial urothelial carcinoma between 2011 and 2016 years in our hospital and followed up in our urology clinic were included in this study. The slides prepared from paraffin blocks were immunohistochemically stained with REG1A, claudin 7, and Ki67 antibodies. Results: REG1A showed positive staining in 37 (33%) and negative staining in 74 (67%) of urothelial tumors. Claudin 7 was positive in 24 (22%) and negative in 87 (78%) cases. REG1A expression showed a positive correlation with tumor stage and tumor recurrence; a high Ki67 proliferation index was positively correlated with tumor stage and grade. The loss of claudin 7 expression was related to tumor recurrence. Besides, tumors with REG1A expression and claudin 7 loss had a shorter survival independent of recurrence. Conclus?on: In urothelial tumors, REG1A expression and loss of claudin 7 might be significant markers of prognosis that predict tumor recurrence.

Déficit de vitamina D en niños y adolescentes que reciben tratamiento antiepiléptico. Estudio descriptivo / Vitamin D deficiency in children and adolescents receiving antiepileptic treatment. Descriptive study

Resumen Introducción: la hipovitaminosis D es un problema prevalente en la población general y muy frecuente en niños; relacionado a diferentes patologías o factores como el uso de medicamento antiepilépticos (MAEs), principalmente aquellos inductores enzimáticos del citocromo P450, ampliamente relacionados con la salud ósea. Razón por la que este estudio busca determinar la distribución de insuficiencia de Vitamina D en niños tratados farmacológicamente para la epilepsia, así como establecer factores asociados basándose en características sociodemográficas, clínicas y terapéuticas. Metodología: estudio descriptivo, transversal, retrospectivo con 103 pacientes con epilepsia en manejo con MAEs, asistentes a la consulta de neuropediatría en un hospital de tercer nivel, se tomó información de las historias clínicas de niños entre 0 y 18 años durante enero del 2016 y junio del 2019. Se construyó un modelo multivariado en relación a la presencia de insuficiencia de vitamina D y valores normales de esta. Resultados: el 44,7% presentaron insuficiencia de vitamina D, mientras 6,8% de pacientes presentó deficiencia, de los cuales 4 tenían historia de fracturas. Se encontró asociación estadísticamente significativa con la insuficiencia en pacientes que residen en área rural (ORa=4,2 (IC95=1,3-13,4) p=0,013), pertenecen a nivel socio económico bajo (Ora=2,9 (IC95%=1,1-77) p=0,030) y padecen epilepsia refractaria (Ora=3,1 (IC95%=1-8,7) p=0,033). Conclusiones: la hipovitaminosis D es frecuente en paciente con epilepsia en manejo farmacológico con MAE. La insuficiencia se asoció con epilepsia refractaria, nivel socioeconómico bajo y provenir de área rural, por lo que se recomienda vigilancia rutinaria de los niveles de vitamina D y suplementación en aquellos pacientes con déficit. MÉD.UIS.2022;35(1): 71-9

Abstract Hypovitaminosis D is a prevalent problem in the general population and very common in children; related to different pathologies or factors such as the use of antiepileptic drugs (MAEs), mainly those enzymatic inducers of cytochrome P450, broadly related with bone health. Reason why this study seeks to determine the distribution of vitamin D insufficiency in children with epilepsy in pharmacological treatment and to establish associated factors based on sociodemographic, clinical, and therapeutic characteristics. Methodology: descriptive, cross- sectional, retrospective study with 103 patients with epilepsy in management with MAEs, attending the neuropaediatric consultation in a third-level hospital, information was taken from the medical records of children between 0 and 18 years of age during January 2016 and June 2019. A multivariate model was built in relation to the presence of vitamin D insufficiency and its normal values. Results: 44.7% of patients had vitamin D insufficiency, while 6.8% had deficiency, of which 4 had a history of fractures. A statistically significant association with insufficiency was found in patients residing in rural areas (ORa=4.2 (IC95=1.3-13.4) p=0.013), they belong to a low socio-economic level (Ora=2.9 (95% CI=1.1-77) p=0.030) and suffering from refractory epilepsy (Ora=3.1 (95% CI=1-8.7) p=0.033). Conclusions: hypovitaminosis D is frequent in a patient with epilepsy under pharmacological management with MAE. Insufficiency was associated with refractory epilepsy, low socioeconomic status and coming from rural areas, so routine monitoring of vitamin D levels is recommended in those patients with deficits. MÉD.UIS.2022;35(1): 71-9

Endocarditis infecciosa luego del implante de válvula aórtica por cateterismo / Infective Endocarditis after Transcatheter Aortic Valve Implantation

RESUMEN Introducción: La endocarditis infecciosa (EI) post implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es poco frecuente, con una alta tasa de morbimortalidad. Métodos: Se analizaron 630 pacientes consecutivos con TAVI, de los cuales 6 (0,95%) presentaron EI. Resultados: Cuatro eran hombres, edad 81,3 ± 2,2 años, y todos sintomáticos. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) fue 56,8 ± 5,3%. Todos recibieron un implante exitoso y uno presentó regurgitación moderada. Dos requirieron marcapaso definitivo, a uno de ellos se le debió recolocar el cable a las 24 hs. La EI se presentó a los 63,5 ± 73,3 días (mediana de 35 días). El germen aislado fue un coco (+) en cuatro casos. En uno se observó una vegetación en el ecocardiograma transesofágico. Un paciente falleció dentro de los 30 días. El seguimiento fue a 23 ± 22 meses, ningún paciente presentó nuevos eventos o internaciones. En el eco Doppler la FEVI fue de 55,9 ± 4,6%, el gradiente medio 8,2 ± 1,8 mmHg y la velocidad pico de 1,8 ± 0,2 m/seg. Un paciente terminó una regurgitación moderada. Conclusiones: En esta serie de pacientes, la EI post TAVI fue poco frecuente y presentó una evolución favorable con el tratamiento antibiótico.

ABSTRACT Background: Infective endocarditis (IE) after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a rare complication with high morbidity and mortality. Methods: Of 630 consecutive patients undergoing TAVI, 6 (0.95%) presented IE. Results: Four patients were men, mean age was 81.3 ± 2.2 years and all the patients were symptomatic. Left ventricular ejection fraction (LVEF) was 56.8 ± 5.3%. The procedure was successful in all the patients and one presented moderate regurgitation. Two patients required definitive pacemaker and the lead had to be reimplanted 24 hours later in 1 patient. Time to IE was 63.5 ± 73.3 days (median 35 days). A Gram-positive coccus was isolated in four cases. One patient presented a vegetation on transesophagic echocardiography. One patient died within 30 days. During follow-up of 23 ± 22 months none of the patients presented new events or hospitalizations. On Doppler echocardiography, LVEF was 55.9 ± 4.6%, mean trans-aortic gradient was 8.2 ± 1.8 mm Hg and peak systolic velocity was 1.8 ± 0.2 m/s. One patient had moderate regurgitation. Conclusions: In this series of patients, IE after TAVI was uncommon and had a favorable course with antibiotic treatment.

Documento técnico de registro y codificación de la atención en la consulta externa a personas expuestas a metales pesados, metaloides y otras sustancias químicas, por curso de vida. Sistema de información HIS / Technical document for registration and coding of outpatient care for people exposed to heavy metals, metalloids and other chemical substances, by lifetime. HIS information system

La publicación describe la información actualizada de las atenciones integrales de salud realizadas a las personas expuestas a metales pesados, metaloides y otras sustancias químicas, por curso de vida. El Perú es un país de gran diversidad geográfica, geológica, étnica y cultural, con una variedad de actividades productivas, extractoras y de servicios (formales e informales) que generan, aparte de sus beneficios, agentes contaminantes y desechos, pasivos ambientales y otros focos de contaminación que vierten al ambiente elementos tóxicos tales como el plomo, mercurio, cadmio, arsénico, aluminio, bario, cromo, cobre, hierro, que se dispersan en el ambiente y llegan a los cuerpos de agua superficiales y subterráneas directa o indirectamente; los cuales pueden alterar procesos bioquímicos y/o fisiológicos en el organismo, por lo que brindar de manera oportuna atención integral de salud a personas expuestas a metales pesados, metaloides y otras sustancias químicas y el registro en el HIS de toda acción y/o actividad realizada desde un tamizaje clínico, apoyo al diagnóstico con laboratorio por medio de un dosaje, entrega y evaluación de resultados, diagnóstico, tratamiento, y seguimiento, contribuirá a obtener información valiosa y exacta de la atención clínica

Indigenous microbiota protects development of medication-related osteonecrosis induced by periapical disease in mice / 国际口腔科学杂志·英文版

Bacterial infection is a common finding in patients, who develop medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) by the long-term and/or high-dose use of anti-resorptive agents such as bisphosphonate (BPs). However, pathological role of bacteria in MRONJ development at the early stage remains controversial. Here, we demonstrated that commensal microbiota protects against MRONJ development in the pulp-exposed periapical periodontitis mouse model. C57/BL6 female mice were treated with intragastric broad-spectrum antibiotics for 1 week. Zoledronic acid (ZOL) through intravenous injection and antibiotics in drinking water were administered for throughout the experiment. Pulp was exposed on the left maxillary first molar, then the mice were left for 5 weeks after which bilateral maxillary first molar was extracted and mice were left for additional 3 weeks to heal. All mice were harvested, and cecum, maxilla, and femurs were collected. ONJ development was assessed using μCT and histologic analyses. When antibiotic was treated in mice, these mice had no weight changes, but developed significantly enlarged ceca compared to the control group (CTL mice). Periapical bone resorption prior to the tooth extraction was similarly prevented when treated with antibiotics, which was confirmed by decreased osteoclasts and inflammation. ZOL treatment with pulp exposure significantly increased bone necrosis as determined by empty lacunae and necrotic bone amount. Furthermore, antibiotics treatment could further exacerbate bone necrosis, with increased osteoclast number. Our findings suggest that the commensal microbiome may play protective role, rather than pathological role, in the early stages of MRONJ development.

Closed extensor tendon rupture caused by Kienböck disease: a case report

Kienböck disease, a rare disease that can cause chronic pain and motor dysfunction, occurs due to avascular necrosis of the lunate bone, which leads to dislocation of the carpal bone. Among various other etiologies, Kienböck disease can cause closed tendon rupture of the finger. In this report, we introduce a case of total rupture of the second extensor digitorum communis and the extensor indicis proprius tendons caused by undiagnosed Kienböck disease in an elderly female patient.

Clinicopathologic and protein markers distinguishing the “polymerase epsilon exonuclease” from the “copy number low” subtype of endometrial cancer / 부인종양

Objective@#The need to perform genetic sequencing to diagnose the polymerase epsilon exonuclease (POLE) subtype of endometrial cancer (EC) hinders the adoption of molecular classification. We investigated clinicopathologic and protein markers that distinguish the POLE from the copy number (CN)-low subtype in EC. @*Methods@#Ninety-one samples (15 POLE, 76 CN-low) were selected from The Cancer Genome Atlas EC dataset. Clinicopathologic and normalized reverse phase protein array expression data were analyzed for associations with the subtypes. A logistic model including selected markers was constructed by stepwise selection using area under the curve (AUC) from 5-fold cross-validation (CV). The selected markers were validated using immunohistochemistry (IHC) in a separate cohort. @*Results@#Body mass index (BMI) and tumor grade were significantly associated with the POLE subtype. With BMI and tumor grade as covariates, 5 proteins were associated with the EC subtypes. The stepwise selection method identified BMI, cyclin B1, caspase 8, and X-box binding protein 1 (XBP1) as markers distinguishing the POLE from the CN-low subtype. The mean of CV AUC, sensitivity, specificity, and balanced accuracy of the selected model were 0.97, 0.91, 0.87, and 0.89, respectively. IHC validation showed that cyclin B1 expression was significantly higher in the POLE than in the CN-low subtype and receiver operating characteristic curve of cyclin B1 expression in IHC revealed AUC of 0.683. @*Conclusion@#BMI and expression of cyclin B1, caspase 8, and XBP1 are candidate markers distinguishing the POLE from the CN-low subtype. Cyclin B1 IHC may replace POLE sequencing in molecular classification of EC.

Clinical Practice Guideline: Nasal Irrigation for Chronic Rhinosinusitis in Adults

The Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery and Korean Rhinologic Society appointed a guideline development group (GDG) to establish a clinical practice guideline, and the GDG developed a guideline for nasal irrigation for adult patients with chronic rhinosinusitis (CRS). The guideline focuses on knowledge gaps, practice variations, and clinical concerns associated with nasal irrigation. Nasal irrigation has been recommended as the first-line treatment for CRS in various guidelines, and its clinical effectiveness has been demonstrated through a number of studies with robust evidence. However, no guidelines have presented a consistent nasal irrigation method. Several databases, including OVID Medline, Embase, the Cochrane Library, and KoreaMed, were searched to identify all relevant papers using a predefined search strategy. When insufficient evidence was found, the GDG sought expert opinions and attempted to fill the evidence gap. Evidence-based recommendations for practice were ranked according to the American College of Physicians grading system. The committee developed 11 evidence-based recommendations. This guideline focuses on the evidence-based quality improvement opportunities deemed the most important by the GDG. Moreover, the guideline addresses whether nasal lavage helps treat CRS, what type of rinsing solution should be used, and the effectiveness of using additional medications to increase the therapeutic effect.

Apport du test expert MTBRIF dans le diagnostic de la tuberculose toute forme à Saint-Louis / contribution of the Xpert MTB / Rif test in the diagnosis of tuberculosis of any form in Saint-Louis

Introduction: le test Xpert MTB/RIF présente un double avantage d'une part le diagnostic rapide des cas mêmes difficiles par la technique standard de l'examen direct à la microscopie et d'autre part par la détection de la résistance à la rifampicine. Notre objectif était de déterminer l'apport du test Xpert dans le diagnostic de la tuberculose toutes formes confondues. Matériels et méthode : étude transversale, descriptive à collecte rétrospective menée dans le service de Pneumophtisiologie de CHRU de Saint-Louis. Tous les cas suspects de tuberculose qui avaient bénéficié d'un test Xpert de 2018 à 2020avec un dossier médical accessible et exploitable ont été inclus. Les paramètres étudiés étaient les données sociodémographiques, cliniques et biologiques. Résultats : Nous avions colligés 524dossiers de malades avec un sex-ratio de 1,3. L'âge moyen des patients était de 37 ans+/-15 ans. Il y'avait 285 prélèvements positifs au GeneXpert dont 224 d'origine pulmonaire et 61d'origine extra pulmonaire. Le nombre d'échantillons résistants à la rifampicine était de cinq, tous d'origine respiratoire. Conclusion: le test Xpert est une nouvelle technique moléculaire recommandée par l'OMS dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire. Toutefois il doit être évaluer dans le diagnostic de la tuberculose extra pulmonaire

Introduction: The Xpert MTB / RIF assay has a dual advantage on the one hand, the rapid diagnosis of even difficult cases by the standard technique of direct microscopic examination and on the other hand by the detection of resistance to rifampicin. Our objective was to determine the contribution of the Xpert test in the diagnosis of tuberculosis of all forms. Materials and method: retrospective, descriptive and analytical study carried out in the Pneumophtisiology department of the CHRU of Saint-Louis. All suspected tuberculosis cases who had received an Xpert test from 2018 to 2020 were included. The parameters studied were socio-demographic, clinical and biological data. Results: 524 patient records included in the study with a sex ratio of 1.3. The mean age of the patients was 37 +/-15 years. There were 285 positive GeneXpert samples, of which 224 were of pulmonary origin and 61 of extra-pulmonary origin. The number of rifampicin resistant samples was five, all of respiratory origin. Conclusion: the Xpert test is a new molecular technique recommended by the WHO in the diagnosis of pulmonary tuberculosis

Cabozantinibe ou nivolumabe para o tratamento de segunda linha para pacientes com carcinoma de células renais metastático / Cabozantinib or nivolumabe for second-line treatment for patients with metastatic renal cell carcinoma

Este documento é uma versão resumida do relatório técnico da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec e foi elaborado numa linguagem simples, de fácil compreensão, para estimular a participação da sociedade no processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) que antecede a incorporação, exclusão ou alteração de medicamentos, produtos e procedimentos utilizados no SUS. As recomendações da Comissão são submetidas à consulta pública pelo prazo de 20 dias. Após analisar as contribuições recebidas na consulta pública, a Conitec emite a recomendação final, que pode ser a favor ou contra a incorporação, exclusão ou alteração da tecnologia analisada. A recomendação final é, então, encaminhada ao Secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde -SCTIE/MS, que decide sobre quais tecnologias em saúde serão disponibilizadas no SUS

Rendesivir para tratamento de pacientes com COVID-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio / Rendesivir for the treatment of patients with COVID-19 hospitalized with pneumonia and need for oxygen supplementation

INTRODUÇÃO: No dia 12 de março de 2021 a ANVISA concedeu o registro para comercialização de rendesivir no Brasil como primeiro e único medicamento com indicação aprovada em bula, para tratamento de pacientes com COVID-19 com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio (baixo ou alto fluxo e ventilação mecânica não invasiva). A autorização fornecida pela ANVISA para uso do medicamento no Brasil, diverge da recomendação da OMS que desaconselha o uso do rendesivir para tratamento de pacientes hospitalizados por COVID-19, independente de sua gravidade usando como base os resultados interinos do estudo Solidarity (14). Este estudo revelou que o uso do rendesivir, assim como outros antivirais analisados, não foi capaz de reduzir de forma significativa a mortalidade geral ou de nenhum subgrupo estudado, nem retardar o início da ventilação mecânica ou reduzir o tempo de hospitalização. A redução do tempo de internação para a ANVISA foi um critério importante para o contexto brasileiro devido a constante falta de leitos disponíveis para o tratamento dos pacientes acometidos pela COVID-19. TECNOLOGIA: Remdesivir (Veklury®). PERGUNTA: O uso do rendesivir é eficaz e seguro para tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19 e que necessitam de suplementação de oxigênio (de baixo ou alto fluxo e ventilação mecânica não invasiva)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: As evidências avaliadas baseiam-se em quatro ensaios clínicos randomizados, onde dois compararam rendesivir com placebo e outros dois comparando rendesivir com cuidado padrão. Foram obtidos resultados favoráveis ao rendesivir com maior probabilidade de recuperação no 29º dia (Hazard Ratio [HR] 1,29, 95%IC 1,12-1,49, p<0,001) em um dos estudos. Para o desfecho mortalidade no 29º dia, os resultados do mesmo ensaio foram significativos apenas para o subgrupo de pacientes que necessitavam de suplementação de oxigênio de baixo ou alto fluxo (HR = 0,30, 95%IC 0,14- 0,64). Ao sumarizar os dados dos quatro estudos observou-se que em pacientes hospitalizados com COVID-19, o uso do rendesivir comparado com o grupo controle não resultou em diferenças estatisticamente significativas tanto quanto os desfechos de mortalidade (Risco Relativo [RR]: 0,98, 95%IC 0,84-1,14); necessidade de ventilação mecânica (RR: 0,77, 95%IC 0,48-1,22) e recuperação (RR: 1,09, 95%IC 1,03-1,15), segundo três estudos. O rendesivir comparado com placebo e cuidado padrão pode reduzir em 25% o risco da ocorrência de eventos adversos sérios (RR: 0,75, 95%IC 0,63-0,90). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Os resultados do modelo econômico apresentado pelo demandante têm limitações que tornam incertos os resultados do modelo econômico apresentado, de forma que a sua utilização para tomada de decisão sobre a tecnologia é duvidosa. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental após a proposta de redução de preço pelo demandante foi estimado em aproximadamente 28 bilhões de reais, como melhor cenário. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas oito tecnologias potenciais para a indicação clínica. O opaganib consiste no primeiro agente de uma nova classe farmacológica, a dos inibidores de esfingosina-quinases. Outro potencial medicamento para a indicação a ser administrado por via oral e em combinação ao cuidado padrão (não especificado no protocolo do estudo), é o fostamatinib. O reparixin é um análogo do ibuprofeno e sua eficácia para o tratamento de pacientes com pneumonia grave acometidos por COVID-19 está sendo avaliada. O BDB-001 e o ravulizumab têm como alvo farmacológico o fator C5a do sistema complemento. Os anticorpos monoclonais canaquinumab, mavrilimumab e tocilizumabe também estão em desenvolvimento. Além disso, foram identificados três depósitos de patentes relacionados ao rendesivir no Instituto Nacional da Propriedade Intelectual. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O balanço entre os aspectos positivos e negativos do rendesivir foi desfavorável ao seu uso no tratamento de pacientes com COVID-19. Apesar do baixo risco de eventos adversos, houve uma baixa confiança na eficácia do medicamento, uma vez que os resultados dos estudos são discrepantes e baseados em uma análise de subgrupo de apenas um estudo. O impacto orçamentário estimado foi considerado elevado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, realizada no dia 10 de junho de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS do rendesivir para o tratamento da doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID19), em pacientes adultos com pneumonia que requerem suplementação de oxigênio de baixo ou alto fluxo. Foi discutido, emplenária, que a evidência disponívelsobre a tecnologia emavaliação foi baseada emestudos adaptativos heterogêneos, com importantes limitações metodológicas, que podem se traduzir em resultados devidos apenas ao acaso. Além disso, o perfil de segurança do rendesivir, quando comparado aos medicamentos de cuidado padrão, mostrou que o medicamento está associado a um risco aumentado de bradicardia em pacientes diagnosticados com COVID-19. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 90 contribuições, sendo 34 contribuições técnico-científicas e 56 de experiência e opinião. Diante das argumentações apresentadas, o plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar, com base nas evidências científicas apresentadas, tampouco na redução de preço proposta pelo fabricante. Desse modo, a Comissão, diante das incertezas quanto à eficácia do medicamento, manteve a posição desfavorável à incorporação do rendesivir para o tratamento dos pacientes hospitalizados com pneumonia provocada pelo COVID-19 com necessidade de suplementação de oxigênio. DELIBERAÇÃO FINAL: O Plenário da Conitec, em sua 100ª Reunião Ordinária, no dia 05 de agosto de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação do rendesivir para o tratamento de pacientes com COVID-19 com necessidade de suplementação de oxigênio (baixo ou alto fluxo, ventilação não invasiva) no âmbito do SUS, com base nas incertezas quanto à eficácia do medicamento. Foi assinado o Registro de Deliberaçã nº 651/2021. DECISÃO: Não incorporar o rendesivir para tratamento de pacientes com Covid-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 60, publicada no Diário Oficial da União nº 171, seção 1, página 77, em 9 de setembro de 2021.

Banlanivimabe/etesevimabe para pacientes adultos de alto risco infectados por SARS-CoV-2 / Banlanivimab/etesevimab for adult patients high-risk infected with SARS-CoV-2

INTRODUÇÃO: Pacientes com fatores de risco como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte por COVID-19. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com dois fatores de risco e 76% na presença de oito fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema público. O coquetel contendo os anticorpos monoclonais anti-SARS-CoV-2 banlanivimabe/etesevimabe tem o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. É indicado para pacientes com COVID-19 leve a moderada e deve ser aplicado em ambiente hospitalar frente ao risco de anafilaxia. TECNOLOGIA: banlanivimabe/etesevimabe. PERGUNTA: A associação banlanivimabe/etesevimabe é eficaz, segura e custo-efetiva em pacientes de alto risco infectados com SARS-CoV-2? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Há dados in vitro que a cepa P1 seja resistente aos anticorpos banlanivimabe/etesivimabe, no entanto, não há dados clínicos sobre a resistência. Uma parte dos dados enviados pelo fabricante não foi publicada o que implica em importanteslimitações para avaliação da qualidade metodológica. Foram identificadas algumas preocupações no risco de viés. Há um provável efeito de redução de internação e consequentemente óbitos na população não vacinada, sem história prévia de COVID-19 e com fatores de risco. Não há dados sobre segurança e eficácia em pessoas previamente vacinadas. Há grandes barreiras logísticas para infusão do medicamento na janela terapêutica prevista. A depender do subgrupo de eleição, o volume oferecido do medicamento não é suficiente para uma parcela significativa dos elegíveis, gerando problemas de equidade. Não há dados de segurança para infusão em pacientes mais instáveis (internação por outras causas ou pós-operatório que contraem infecção por COVID-19). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O custo incremental médio, do uso do medicamento foi de R$4.659,57 por paciente, traduzidos em uma efetividade incremental de anos de vida ajustados por qualidade (QALY) de 0,03 ao longo de um ano. A razão de custo-efetividade incremental foi de R$136.298,61/QALY acima do limiar de 1 pib per capita. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O custo para aquisição de 30.561 tratamentos é estimado em cerca de 171 milhões de reais. O impacto estimado para tratar pacientes com três ou mais fatores de risco é negativo, uma economia de cerca de 207 milhões de reais, sem computar o impacto da variante P1 na efetividade. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas treze tecnologias potenciais para a indicação clínica, dentre elas, cinco anticorpos monoclonais, administrados por via subcutânea ou intravenosa, e oito antivirais, com administração por via oral (ABX464, camostat, favipiravir, molnupiravir e VERU-111) e por via intravenosa (rendesivir, SAB-185 e SCTA01). CONCLUSÕES: O balanço entre as incertezas sobre a eficácia e os custos é desfavorável, isto porque os dados disponíveis a respeito do coquetel de anticorpos monoclonais formado por balanivimabe e etesivimabe são preliminares e a descrição dos métodos de condução do único estudo incluído na evidência científica não foram apresentados com detalhes, sendo os dados ainda não publicados, o que afeta a avaliação sobre os resultados obtidos. Por outro lado, os dados existentes demonstram preocupações para risco de vieses. Além disso, há grandes barreiras logísticas para infusão do medicamento na janela terapêutica oportuna prevista, o que é crítico já que não há dados de segurança para infusão em pacientes mais instáveis (internação por outras causas ou pós-operatório que contraem infecção por COVID-19). RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 99ª reunião ordinária, realizada no dia 30 de junho de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação no SUS do coquetel de anticorpos monoclonais balanivimabe/etesivimabe para o tratamento de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 de alto risco para complicações. Esta recomendação foi justificada pelo risco de resistência às cepas Gama (mais prevalente) e Delta (emergente), incerteza quanto aos dados não publicados do estudo BLAZE-1 e importantes limitações observadas nos dados publicados que foram analisados, e ainda, pela curta janela entre o início dos sintomas e a realização de infusão do medicamento, o que representa problema logístico para implementação do medicamento na prática clínica. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 65/2021 foi realizada entre os dias 20/07/2021 e 29/07/2021. Foram recebidas seis contribuições, sendo três pelo formulário para contribuições técnico-científicas e três pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação das contribuições, o Plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar, a qual foi desfavorável à incorporação no SUS do coquetel de anticorpos monoclonais banlanivimabe/etesivimabe para o tratamento de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 de alto risco para complicações. Os dados de eficácia in vitro frente às cepas gama e delta não se modificaram, mostrando resistência frente ao coquetel medicamentoso, o custo do medicamento permaneceu o mesmo, e a ausência de dados sobre segurança em indivíduos previamente vacinados ainda se fez presente. Com isso considerou-se que não foram apresentadas novas evidências que pudessem mudar a avaliação do cenário. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 100ª Reunião Ordinária, no dia 05 de agosto de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação no SUS do coquetel de anticorpos monoclonais anlanivimabe/etesivimabe para o tratamento de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 de alto risco para complicações. Os membros da Conitec consideraram que todas as evidências já haviam sido analisadas no relatório preliminar e que não foi apresentada nenhuma nova informação, nem mudança de custo, que pudesse alterar a recomendação encaminhada. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 652/2021. DECISÃO: Não incorporar o Banlanivimabe/etesevimabe para pacientes adultos de alto risco infectados por SARS-CoV-2, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 55, publicada no Diário Oficial da União nº 165, seção 1, página 118, em 31 de agosto de 2021.